[가습기살균제 피해조사] ‘의견진술서’ 및 ‘개인정보제공 동의서 및 위임장’ 양식

2022-08-24l 조회수 1117
안녕하십니까?
가습기살균제 건강피해조사기관으로 지정된 서울대학교 의과대학입니다.

가습기살균제 건강피해를 검토하기 위한 면담(대면, 화상, 유선, 서면 중 택일)을 실시할 예정입니다.
면담일시 전 일정 조율을 위해 수일 내에 유선 연락을 드릴 예정이니 참고하여 주시기 바랍니다.

- 면담을 원하시는 경우, 본 게시물에 첨부한 '의견진술서'를 작성바라겠습니다.
* 면담 주요내용 : 가습기살균제 사용으로 인한 건강피해 진술
* 면담을 원치 않는 경우에는 생략 가능합니다. 

- 면담을 원하시는 경우 첨부된 '개인정보제공 동의서 및 위임장'을 작성바랍니다.
* 개인정보 제공 목적 : 면담을 위한 서울대학교병원 등록
* 위임 내용 : 서울대학교병원 등록을 위한 개인정보제공 동의서 제출 및 서명 등록
* 대면으로 면담을 진행하는 경우에는 필요하지 않습니다.

작성하신 양식 제출과 관련해서는 유선 연락과 함께 안내드리겠습니다.

추가로 제출하실 의무기록이 있는 경우, 면담 실시 전에 한국환경산업기술원 가습기살균제 종합지원센터로 미리 제출해주시기 바랍니다. 
면담일 이후에 제출하는 경우 건강피해평가에 반영이 어렵습니다. 

관련하여 문의사항 있으시면 02-740-8340으로 연락바랍니다.

감사합니다.
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